姓   名

 性別

 出生年月

所在學(xué)院、專業(yè)、團(tuán)支部

 自

 我

 鑒

 定

二級

學(xué)院

團(tuán)委

意見

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二級

學(xué)院

黨總

支意

見

                       蓋章                            年    月    日

校

團(tuán)

委

意

見

                       蓋章                            年    月    日