Chinese Name

中  文  名

English Name

(as shown on your passport)

英文名（與護(hù)照一致）

Family Names姓           Given Names名

Nationality

國    籍

Gender

性    別

Male男 □

Female女 □

Marital Status

婚姻狀況

Single單身 □Married已婚  □

Divorced 離異  □

Place of birth

出 生 地

Date of birth

出生日期

yyyy  /  mm  / dd

/       /

PassportNo.

護(hù)照號碼

Passport Valid

護(hù)照有效期

yyyy  /  mm  / dd

/       /

Occupation

職   業(yè)

Religion

宗教信仰

Christian    □    Catholic   □   Buddhist  □

Islamic    □     None   □   Other

Postal Address

通訊地址

Address地址

Post Code郵編:

Tel電話 Fax傳真

Mobile手機(jī)

Email電郵

Highest Education LevelObtained

最后學(xué)歷

Where are you

studying / working?

工作或?qū)W習(xí)單位

Anticipated Study

Major inQNU

想學(xué)習(xí)的專業(yè)

Anticipated Study

Period inQNU

預(yù)計學(xué)習(xí)時間

From:To:              (yy/mm/dd)

從：             至：             (年/月/日)

Contact person in China

在華聯(lián)系人

Name姓名:Tel電話:

Address地址:

Reference

推薦單位或個人

Name姓名:Tel電話:

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Financial Support

經(jīng)費(fèi)來源

Name姓名:Tel電話:

Address地址:

Insurance

保險

Do you have insurance? 你有保險嗎？                           Is it valid in China?你的保險在中國有效嗎？

What can your insurance cover？你的保險提供什么保障？         When does it expire?你的保險什么時候到期？

Remarks

備注

Applicant’s

Signature

申請人簽名

Date日期：